Crash 787 Air India

[rescator]

Je ne sais pas qui sont les gens autour de toi ?

Des gens de l'aéronautique civile et militaire, mais bon.

un screenshot du site Boeing affirmant que ce rapport était un faux (je parle ici d'un site pro, pour les techniciens, pas d'un site publique).

Intéressant. Merci de l'info.

Mais même des "professionnels" peuvent se faire tromper.

Tout à fait, c'est pourquoi je demandais quand un premier rapport officiel allait arriver, pour pouvoir "confronter" cette version.

[OPIT]

Même sans être technicien, admettre qu'un problème d'humidité puisse conduire à stopper simultanément deux moteurs, au plus mauvais moment, sans alertes préalables même sur un seul moteur depuis que ce type d'avion vole partout autour du globe, alors qu'il y avait des températures caniculaires depuis plusieurs jours, c'est ... juste parier sur du sensationnel.
Mais c'est aussi le "réflexe" du moment. Quoiqu'il se passe, il faut toujours que ce soit quasiment surnaturel pour avoir les faveurs du public.

[Azrayen]

Extrait d'un article publié ce soir par le NYT :

Seconds after takeoff and before an Air India flight crashed last month, the fuel was cut off to both engines of the plane, investigators said on Friday, in a preliminary assessment of information from the aircraft’s voice and data recorder.

The narrowed focus on the fuel switches on Air India Flight 171 raised questions about the pilots’ actions and appeared to rule out mechanical failure or design flaws. The report said “there are no recommended actions” to the aircraft and engine manufacturers, Boeing and General Electric.

“In the cockpit voice recording, one of the pilots is heard asking the other why did he cutoff,” the report, by India’s Aircraft Accident Investigation Bureau, said. “The other pilot responded that he did not do so.”

= = = = =

Extrait du rapport préliminaire, publié par l'AAIB indien :

As per the EAFR data, the aircraft crossed the take-off decision speed V1 and achieved 153 kts IAS at 08:08:33 UTC. The Vr speed (155 kts) was achieved as per the EAFR at 08:08:35 UTC. The aircraft air/ground sensors transitioned to air mode, consistent with liftoff at 08:08:39 UTC.

The aircraft achieved the maximum recorded airspeed of 180 Knots IAS at about 08:08:42 UTC and immediately thereafter, the Engine 1 and Engine 2 fuel cutoff switches transitioned from RUN to CUTOFF position one after another with a time gap of 01 sec. The Engine N1 and N2 began to decrease from their take-off values as the fuel supply to the engines was cut off.

In the cockpit voice recording, one of the pilots is heard asking the other why did he cutoff. The other pilot responded that he did not do so.

The CCTV footage obtained from the airport showed Ram Air Turbine (RAT) getting deployed during the initial climb immediately after lift-off (fig. 15). No significant bird activity is observed in the vicinity of the flight path. The aircraft started to lose altitude before crossing the airport perimeter wall.

As per the EAFR data both engines N2 values passed below minimum idle speed, and the RAT hydraulic pump began supplying hydraulic power at about 08:08:47 UTC.

As per the EAFR, the Engine 1 fuel cutoff switch transitioned from CUTOFF to RUN at about 08:08:52 UTC. The APU Inlet Door began opening at about 08:08:54 UTC, consistent with the APU Auto Start logic. Thereafter at 08:08:56 UTC the Engine 2 fuel cutoff switch also transitions from CUTOFF to RUN. When fuel control switches are moved from CUTOFF to RUN while the aircraft is inflight, each engines full authority dual engine control (FADEC) automatically manages a relight and thrust recovery sequence of ignition and fuel introduction.

The EGT was observed to be rising for both engines indicating relight. Engine 1’s core deceleration stopped, reversed and started to progress to recovery. Engine 2 was able to relight but could not arrest core speed deceleration and re-introduced fuel repeatedly to increase core speed acceleration and recovery. The EAFR recording stopped at 08:09:11 UTC

At about 08:09:05 UTC, one of the pilots transmitted “MAYDAY MAYDAY MAYDAY”. The ATCO enquired about the call sign. ATCO did not get any response but observed the aircraft crashing outside the airport boundary and activated the emergency response.

Traduction par mes soins :

D'après les données de l'enregistreur EAFR, l'avion a passé sa vitesse de décision V1 et atteint une IAS de 153 kts IAS à 08:08:33 UTC. La vitesse de rotation Vr (155 kts) a été atteinte à 08:08:35 UTC. Les capteurs air/sol de l'avion ont basculé dans le mode "air", de façon cohérente avec le décollage effectif à 08:08:39 UTC.

L'avion a atteint sa vitesse air maximale enregistrée de 180 Knots IAS à environ 08:08:42 UTC et immédiatement après, les interrupteurs des moteurs (fuel cutoff switches) sont passés de la position RUN à la position CUTOFF l'un après l'autre avec un écart d'une seconde entre les deux. Les valeurs de N1 et N2 des moteurs ont immédiatement commencé à décroitre de leurs valeurs de décollage suite à la coupure de l'alimentation en carburant des moteurs.

Sur l'enregistrement des conversations du cockpit, l'un des pilotes est entendu demander à l'autre pourquoi il a coupé. L'autre pilote répond qu'il ne l'a pas fait.

L'enregistrement CCTV obtenu auprès de l'aéroport montre l'éolienne de secours (Ram Air Turbine / RAT) se déployer durant la montée initiale, immédiatement après l'envol (fig. 15). Aucune activité significative d'oiseaux n'est observée à proximité de la trajectoire du vol. L'avion a commencé à perdre de l'altitude avant de franchir le mur d'enceinte de l'aéroport.

Toujours d'après les données de l'enregistreur, les valeurs de N2 des deux moteurs sont passées sous leur vitesse minimale, de ralenti, et la pompe hydraulique de l'éolienne de secours a commencé à fournir de la puissance hydraulique à environ 08:08:47 UTC.

Les données suivantes indiquent que l'interrupteur du moteur 1 est passé de CUTOFF à RUN vers 08:08:52 UTC. La porte d'admission d'air de l'APU a commencé à s'ouvrir vers 08:08:54 UTC, conformément à la logique d'auto-démarrage de l'APU. Ensuite, à 08:08:56 UTC l'interrupteur du moteur 2 est également passé de CUTOFF à RUN. Lorsque les interrupteurs des moteurs sont bougés de CUTOFF vers RUN alors que l'avion est en vol, le FADEC de chaque moteur initie et gère automatiquement une séquence de rallumage et récupération de poussée, via ignition et rétablissement du flux carburant.

L'EGT a été observée en croissance pour les deux moteurs, indiquant un rallumage. La décélération du cœur du moteur 1 s'est interrompue, inversée, et a commencé un progrès vers une récupération. Le moteur 2 a été en mesure de se rallumer également, mais n'a pas pu arrêter la décélération de son cœur et a ré-injecté du carburant de façon répétée afin d'augmenter cette vitesse et la récupération. L'enregistrement des données s'est arrêté à 08:09:11 UTC

A environ 08:09:05 UTC, l'un des pilotes a transmis “MAYDAY MAYDAY MAYDAY”. Le contrôleur a demandé confirmation de l'indicatif. Il n'a obtenu aucune réponse, mais a observé le crash de l'avion à l'extérieur du périmètre de l'aéroport, et activé les équipes de secours.

NB :
"cœur du moteur" : je pense qu'il faut comprendre N2
EGT : Température d'échappement (souvent en sortie de turbine sur jet)

Au final, à ce stade on comprend le comment. Pas le pourquoi.
Et on sait pourquoi le 787 n'est pas arrêté de vol, en tant que type.

++
Az'

[pipo2000]

Il y a un passage intéressant dans les généralités du début

"The FAA issued Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) No. NM-18-33 on
December 17, 2018, regarding the potential disengagement of the fuel control switch locking
feature. This SAIB was issued based on reports from operators of Model 737 airplanes that
the fuel control switches were installed with the locking feature disengaged. The airworthiness
concern was not considered an unsafe condition that would warrant airworthiness directive
(AD) by the FAA. The fuel control switch design, including the locking feature, is similar on
various Boeing airplane models including part number 4TL837-3D which is fitted in B787-8
aircraft VT-ANB. As per the information from Air India, the suggested inspections were not
carried out as the SAIB was advisory and not mandatory."

En anglais ils disent "transitioned from RUN to CUTOFF". Ca désigne pas forcément la position mécanique des switch mais l'état perçu par l'enregistreur de vol.

[DeeJay]

Même sans être technicien, admettre qu'un problème d'humidité puisse conduire à stopper simultanément deux moteurs, au plus mauvais moment, sans alertes préalables même sur un seul moteur depuis que ce type d'avion vole partout autour du globe, alors qu'il y avait des températures caniculaires depuis plusieurs jours, c'est ... juste parier sur du sensationnel.
Mais c'est aussi le "réflexe" du moment. Quoiqu'il se passe, il faut toujours que ce soit quasiment surnaturel pour avoir les faveurs du public.

Bien que ce soit qqch de déjà vu sur un boîtier de commande de train de C-160 qui à provoqué sa rentrée avion au sol, je suis d'accord avec toi.

[JulietBravo]

Même sans être technicien, admettre qu'un problème d'humidité puisse conduire à stopper simultanément deux moteurs, au plus mauvais moment, sans alertes préalables même sur un seul moteur depuis que ce type d'avion vole partout autour du globe, alors qu'il y avait des températures caniculaires depuis plusieurs jours, c'est ... juste parier sur du sensationnel.
Mais c'est aussi le "réflexe" du moment. Quoiqu'il se passe, il faut toujours que ce soit quasiment surnaturel pour avoir les faveurs du public.

Bien que ce soit qqch de déjà vu sur un boîtier de commande de train de C-160 qui à provoqué sa rentrée avion au sol, je suis d'accord avec toi.

Dans cet exemple que tu cites il n’y a cependant pas, il me semble, de simultanéité des effets de l’humidité sur 2 équipements indépendants.

[Azrayen]

M'enfin les gens, même si choquant, à un moment faut se rendre à l'évidence. Le rasoir d'Occam pointe qd même extrêmement précisément sur un souci humain.

Pipo, le coup du SAIB de 2018, c'était obligé de le citer parce que factuellement il existe dans le paysage, m'enfin le petit souci tech tellement petit qu'il n'est pas obligatoire de faire la moindre vérif (et qui de facto n'a jamais entraîné de gros pépin sur l'ensemble de la flotte B), il est plus que permis de penser que non, il ne s'est pas réveillé ce jour là et surtout pas sur deux interr à 1 sec d'intervalle.

Et sachant que :
- Le copi était PF (mains occupées à la rotation)
- On a vu une forme de "contre feu" par un padawan du captain il y a qques semaines (relire ce post et ceux qui suivent)
=> On peut même penser que le souci était à gauche.

++
Az'

[Flyingtom]

Yep... d'autant que ce genre de switch ont une cinématique particulière . Sur la plupart des avions, il faut tirer ce switch avant de pouvoir le basculer. De plus dans cette phase de vol, il n'y a pas d'action à effectuer dans ce coin du cockpit. Il y a eu des erreurs par le passé quand un pilote actionne un switch plutot qu'un autre car ils etaient situé non loin de l'autre . Par exemple, il y a eu des cas ou le switch de l'ENG Mode Selector a été "confondu" avec le frein de parc sur A320. Ils sont proches et ont la meme cinématique (on les tourne) du coup cela peut se comprendre, mais là c'est beaucoup plus dur à comprendre : la seule action à effectuer est la rentrée du train (levier qui est tres loin des cut off et qui ne se ressemblent pas du tout ).

La main du captain va chercher les switchs et les actionner à 2 reprises ? Si par inavertance, on actionne 1 switch , ok mais les 2, cela implique une action reflechie et le timing indique que le pilote qui actionné ces cut-off les regardait en faisant l'action (le regard a accompagné le geste pour effectuer 4 actions (1 tirer+ 1 basculer x 2) en 1 seconde).

Cette découverte a repondu à certaines questions mais en souleve beaucoup d'autres:
-Est ce que la position mécanique des cut-off est cohérante avec les switchs cockpit?
- Y a t il une action des pilotes sur les switchs cut-off?
- Si les switch cut off ont ete mis sur CUT OFF, ont il ete actionné involontairement, par inadvertance ou intentionnellement ?
- quel pilote a remis les switch sur RUN ?

Bref on n'a pas fini d'en parler ...

[jojo]

Screenshot_20250712_120937_Gallery.jpg (334.97 Kio) Consulté 251 fois

[Jhon92]

L'analyse du rapport préliminaire par Até:

[OPIT]

Est-ce que la bandoulière d'un sac ou d'une sacoche quelconque, et compte tenu de la forme de ces switches, pourrait être à l'origine d'un basculement quasi-simultané si le sac ou la sacoche en question est prestement retirée ?
La forme de ces switches semble permettre l'accrochage d'une lanière, la question porte donc principalement sur l'effort demandé pour les soulever avant de pouvoir les basculer.

[Flyingtom]

Est-ce que la bandoulière d'un sac ou d'une sacoche quelconque, et compte tenu de la forme de ces switches, pourrait être à l'origine d'un basculement quasi-simultané si le sac ou la sacoche en question est prestement retirée ?
La forme de ces switches semble permettre l'accrochage d'une lanière, la question porte donc principalement sur l'effort demandé pour les soulever avant de pouvoir les basculer.

Oui c'est deja arrivé en croisière .

[OPIT]

Oui c'est deja arrivé en croisière .

Donc le même cas à peut être tué 280 personnes, et même si ce n'est pas prouvé les jours de ces switches dans leur forme actuelle me semblent comptés.
Ce qui m'étonne, mais c'est probablement un biais de confirmation, c'est d'avoir une protection aussi faible contre une manoeuvre intempestive capable de stopper l'ensemble des moteurs, et dans un endroit somme toute plutôt très accessible aux interférences en tout genre...

[RAMIUS1983]

Est-ce que la bandoulière d'un sac ou d'une sacoche quelconque, et compte tenu de la forme de ces switches, pourrait être à l'origine d'un basculement quasi-simultané si le sac ou la sacoche en question est prestement retirée ?
La forme de ces switches semble permettre l'accrochage d'une lanière, la question porte donc principalement sur l'effort demandé pour les soulever avant de pouvoir les basculer.

Si vous parlez bien des fuel control qui sont derrière les manettes des gaz avec les capuchons noir(cf photo banquette centrale du post de Jojo), ce genre d'interrupteur il faut le soulever pour l'actionner, une bandouilière n'aurait normalement pas pu les basculer tous les deux vers l'arrière.

[Flyingtom]

Tu as tout à fait raison mais ce risque est bien connu des équipages et surtout des règles existent pour interdire tout objet pouvant poser un risque surtout dans une phase critique de vol. C'est meme explicitement écrit dans la doc constructeur.

[Flyingtom]

Est-ce que la bandoulière d'un sac ou d'une sacoche quelconque, et compte tenu de la forme de ces switches, pourrait être à l'origine d'un basculement quasi-simultané si le sac ou la sacoche en question est prestement retirée ?
La forme de ces switches semble permettre l'accrochage d'une lanière, la question porte donc principalement sur l'effort demandé pour les soulever avant de pouvoir les basculer.

Si vous parlez bien des fuel control qui sont derrière les manettes des gaz avec les capuchons noir(cf photo banquette centrale du post de Jojo), ce genre d'interrupteur il faut le soulever pour l'actionner, une bandouilière n'aurait normalement pas pu les basculer tous les deux vers l'arrière.

C'est pourtant ce qui arrivé en croisière .

[RAMIUS1983]

Par contre si ils sont charbonnés tous les deux et qu'ils sont soumis à une forte chaleur ou humidité çà peu se faire sans que l'interrupteur ne soit basculé. J'ai eu le cas en vrai sur des commandes de ventilation d'un moteur qui se déclenchait tout seul, machine au sol, moteur à l'arrêt, et uniquement la batterie en marche... Mais on peut pas écarter l'humain pour le moment rien ne dit que çà n'a pas été volontairement ou non basculé par un membre d'équipage, ou que ça été négligé par la maintenance...

[OPIT]

Par contre si ils sont charbonnés tous les deux et qu'ils sont soumis à une forte chaleur ou humidité çà peu se faire sans que l'interrupteur ne soit basculé. J'ai eu le cas en vrai sur des commandes de ventilation d'un moteur qui se déclenchait tout seul, machine au sol, moteur à l'arrêt, et uniquement la batterie en marche... Mais on peut pas écarter l'humain pour le moment rien ne dit que çà n'a pas été volontairement ou non basculé par un membre d'équipage, ou que ça été négligé par la maintenance...

Et comment on explique que les deux interrupteurs sont revenus sur ON quelques secondes plus tard, à 4 secondes d'intervalle ? La chaleur a baissé ou l'humidité à diminué, ou le charbon s'est évaporé ?

[Jaguar]

Até parle dans sa vidéo d"hier, je pense à raison, de l'inconnue de la présence d'un "guest" sur le 3ème siège, et rappelle l'affaire du vol d'Alaska Airline dans lequel un pilote "visiteur" avait volontairement coupé le carburant (via les deux fameux switchs) dans l'intention de provoquer un crash (heureusement avorté), qui a depuis été jugé.

Je suis dans du pur spéculatif, mais l'enchaînement :
1) Cut-off des deux engines à une seconde d'intervalle
2) Pilote qui demande à l'autre : "pourquoi t'as coupé" ? Et l'autre qui répond qu'il n'a pas coupé
3) Remise en place correcte du switch ENG 2 et moteur qui se relance... mais c'est trop long, et crash... Et si c'est comme le 777 (sorry, ma ref la plus proche, issue de MSFS 2024 ), c'est l'ordre normal d'un redémarrage des moteurs (2 et 1)

permet de poser la question : y avait-il une tierce personne dans le cockpit qui aurait pu baisser les leviers sans forcément que les pilotes ne le voient faire, concentrés sur leurs tâches respectives ?
Sinon les questions sont : pourquoi le pilote qui dit qu'il ne l'a pas fait le croit (quelle erreur? difficilement plausible, vu la cinématique de mouvement des interrupteurs) ou ment (un peu plus plausible) ?

[OPIT]

Tu as tout à fait raison mais ce risque est bien connu des équipages et surtout des règles existent pour interdire tout objet pouvant poser un risque surtout dans une phase critique de vol. C'est meme explicitement écrit dans la doc constructeur.

Je n'en doute pas, mais la doc n'a jamais empêché les déviations de la norme. Les "faut pas le faire mais j'suis assez bon pour me le permettre" ne se comptent plus...

[OPIT]

permet de poser la question : y avait-il une tierce personne dans le cockpit qui aurait pu baisser les leviers sans forcément que les pilotes ne le voient faire, concentrés sur leurs tâches respectives ?

J'imagine mal la "conversation" se terminer après un "c'est pas moi" de l'autre pilote s'il y avait une troisième personne dans le cockpit.

[Jhon92]

Até parle dans sa vidéo d"hier, je pense à raison, de l'inconnue de la présence d'un "guest" sur le 3ème siège, et rappelle l'affaire du vol d'Alaska Airline dans lequel un pilote "visiteur" avait volontairement coupé le carburant (via les deux fameux switchs) dans l'intention de provoquer un crash (heureusement avorté), qui a depuis été jugé.

Je suis dans du pur spéculatif, mais l'enchaînement :
1) Cut-off des deux engines à une seconde d'intervalle
2) Pilote qui demande à l'autre : "pourquoi t'as coupé" ? Et l'autre qui répond qu'il n'a pas coupé
3) Remise en place correcte du switch ENG 2 et moteur qui se relance... mais c'est trop long, et crash... Et si c'est comme le 777 (sorry, ma ref la plus proche, issue de MSFS 2024 ), c'est l'ordre normal d'un redémarrage des moteurs (2 et 1)

permet de poser la question : y avait-il une tierce personne dans le cockpit qui aurait pu baisser les leviers sans forcément que les pilotes ne le voient faire, concentrés sur leurs tâches respectives ?
Sinon les questions sont : pourquoi le pilote qui dit qu'il ne l'a pas fait le croit (quelle erreur? difficilement plausible, vu la cinématique de mouvement des interrupteurs) ou ment (un peu plus plausible) ?

Le compte rendu préliminaire indique bien qu'il n'y avait personne sur le jumpseat. Até le précise dans sa vidéo d'aujourd'hui (je l'ai postée, la vidéo, un peu plus haut).

[Jaguar]

Ha, pas regardé encore ! Ok, ça clot ce sujet alors

@OPIT, je pense pareil, mais si on m'avait expliqué que dans le court labs de temps de ces évènements, avec l'effet tunnel et l'incompréhension, l'oubli complet de la présence d'une tierce personne, supposément spectateur, par les pilotes, au moins quelques secondes, j'aurais pu accepter l'explication.

[larsenjp]

A ce stade difficile de conclure en effet.
Dommage que le rapport ne donne pas les timings des conversations des pilotes, cela aurait pu éclairer un peu plus ce qui s’est passé.
Mais l’enchaînement est rapide, 10 secondes seulement pour le moteur 1.
Et si c’est un pb d’origine humaine, que ce soit volontaire ou non, cela veut dire que le pilote qui a répondu qu’il n’avait pas touché aux switches a très probablement menti. Ça n’ouvre pas des perspectives très agréables…
Troisième pilote dans le cockpit… personne n’en a jamais parlé jusqu’ici

[pipo2000]

Si vous parlez bien des fuel control qui sont derrière les manettes des gaz avec les capuchons noir(cf photo banquette centrale du post de Jojo), ce genre d'interrupteur il faut le soulever pour l'actionner, une bandouilière n'aurait normalement pas pu les basculer tous les deux vers l'arrière.

J'ai peut-être mal compris la SAIB mais il me semble que c'est bien ce point qui est évoqué :

"In order to move the switch from one position to the other under the condition
where the locking feature is engaged, it is necessary for the pilot to lift the switch up while
transitioning the switch position. If the locking feature is disengaged, the switch can be moved
between the two positions without lifting the switch during transition, and the switch would be
exposed to the potential of inadvertent operation. Inadvertent operation of the switch could result in
an unintended consequence, such as an in-flight engine shutdown."

Pipo, le coup du SAIB de 2018, c'était obligé de le citer parce que factuellement il existe dans le paysage, m'enfin le petit souci tech tellement petit qu'il n'est pas obligatoire de faire la moindre vérif (et qui de facto n'a jamais entraîné de gros pépin sur l'ensemble de la flotte B), il est plus que permis de penser que non, il ne s'est pas réveillé ce jour là et surtout pas sur deux interr à 1 sec d'intervalle.

C'est quand même plus qu'un petit soucis tech, ne serait-ce que par les conséquences potentielles. Il a été jugé que la vérification n'était pas obligatoire, mais à cette époque nous sommes au pic du "flou artistique" Boeing/FAA (SAIB en decembre 2018, un mois après le Lion Air).

S'agissant de la seconde d'intervalle, il faudrait des précisions sur la résolution de l'enregistreur et son mécanisme d'écriture, notamment pour des événements très rapprochés (ex: 0.59s et 1.01s).