Crash 787 Air India

[jojo]

Pourquoi s'acharner avec cette histoire de liquide ?
Pensez-vous qu'ils ont laissé traîner un café sur le tableau de bord pendant le décollage ?

[larsenjp]

Ça se complique pour les autorités indiennes
https://www.lemonde.fr/international/ar ... _3210.html

[larsenjp]

Pourquoi s'acharner avec cette histoire de liquide ?
Pensez-vous qu'ils ont laissé traîner un café sur le tableau de bord pendant le décollage ?

Personnellement je n’y crois pas du tout.
D’autant que la question posée dans le cockpit ne cadre absolument pas avec cette hypothèse. Même s’il faut être prudent puisqu’on n’a pas la transcription exacte des propos tenus par les pilotes, la conversation suggère plutôt une action humaine sur les interrupteurs. Qu’elle soit volontaire ou non est une autre question impossible à trancher en l’état.

[Corktip 14]

Question conne: pourquoi ne pas mettre des interrupteurs avec cache pour cette fonction ?

Ce que je ne comprends pas non plus, c'est comment ces switches peuvent être activés si les gaz ne sont pas sur idle? De ce que je peux voir sur les modules de chasseurs sur DCS (F-14/16/18/86, etc etc), on doit ramener les gaz sur idle, et il y a une détente à passer pour pouvoir activer le fuel cut-off. Ca me semble pas mal, comme précaution.

[OPIT]

Ça se complique pour les autorités indiennes
https://www.lemonde.fr/international/ar ... _3210.html

Si personne n'a touché à ces interrupteurs, alors ils sont restés en place et c'est un problème électrique intermittent qui a provoqué la coupure d'alimentation et la remise en route (*). Il n'est d'ailleurs pas dit non plus que c'est l'un des pilotes qui a tout remis en fonctionnement.
Dans les faits on a seulement 3 informations basé sur le signal électrique et pas sur la position physique : un arrêt quasi-simultané (dans la même seconde), suivi 10s plus tard de la remise en route d'un moteur, puis 4s après de celle de l'autre moteur. On ne sait pas à quel moment est posée la question à l'autre pilote, ni si sur quel constat s'appuie cette question (observation du régime moteur, bruit, sensations, position des interrupteurs, etc).

Si la position des interrupteurs est à l'origine de la question, le délai de 4s entre la remise en route des deux moteurs pose question, surtout dans une phase critique, alors que couper les deux dans la même seconde n'appelle à priori pas de commentaire particulier. On peut aussi s'interroger sur le mayday qui suit : acte réflexe en connaissance de cause ou manifestation d'une incompréhension sur la situation vécue à bord ?
Mais si les interrupteurs n'ont pas bougé, la question, les délais et le mayday prennent un autre sens...

Le cas du 737 Max montre que l'absence de réaction sur le plan technique n'est pas une preuve d'absence de problème, surtout lorsque les premiers éléments disponibles semblent incriminer l'équipage et ainsi valider l'hypothèse la plus commode à gérer.

(*) Interférence câblage / faisceau endommagé / rongeurs / prise mal fixée / ...

[Corktip 14]

J'allais effectivement poser la question: est-ce qu'on connait la position physique des cutoffs? Où est-ce que leur activation n'est enregistrée que électroniquement parlant?

[larsenjp]

Si personne n'a touché à ces interrupteurs, alors ils sont restés en place et c'est un problème électrique intermittent qui a provoqué la coupure d'alimentation et la remise en route (*). Il n'est d'ailleurs pas dit non plus que c'est l'un des pilotes qui a tout remis en fonctionnement.
Dans les faits on a seulement 3 informations basé sur le signal électrique et pas sur la position physique : un arrêt quasi-simultané (dans la même seconde), suivi 10s plus tard de la remise en route d'un moteur, puis 4s après de celle de l'autre moteur. On ne sait pas à quel moment est posée la question à l'autre pilote, ni si sur quel constat s'appuie cette question (observation du régime moteur, bruit, sensations, position des interrupteurs, etc).

Si la position des interrupteurs est à l'origine de la question, le délai de 4s entre la remise en route des deux moteurs pose question, surtout dans une phase critique, alors que couper les deux dans la même seconde n'appelle à priori pas de commentaire particulier. On peut aussi s'interroger sur le mayday qui suit : acte réflexe en connaissance de cause ou manifestation d'une incompréhension sur la situation vécue à bord ?
Mais si les interrupteurs n'ont pas bougé, la question, les délais et le mayday prennent un autre sens...

Le cas du 737 Max montre que l'absence de réaction sur le plan technique n'est pas une preuve d'absence de problème, surtout lorsque les premiers éléments disponibles semblent incriminer l'équipage et ainsi valider l'hypothèse la plus commode à gérer.

À ce stade tout reste encore possible et il faut rester prudent puisqu’on n’a pas la retranscription exacte des paroles échangées dans le cockpit. Et je pense que ce n’est sans doute pas un hasard.

Mais il faut quand même remarquer que la question du pilote à son collègue c’est (a priori) « pourquoi as-tu coupé les interrupteurs?» et pas « est-ce que tu as coupé les interrupteurs?».
Pour moi ça veut dire que celui qui pose la question n’a pas vraiment de doute sur le fait que son collègue a bien coupé les interrupteurs. Je pense donc qu’a minima il a vu les interrupteurs en position CUT OFF. Et on peut même imaginer qu’il a vu son collègue faire la manip (même si on ne le saura sans doute jamais avec certitude; ceci dit, si la question est posée dans les 1 à 2 secondes qui suivent les coupures, je crois que ça laisserait peu de place à une autre explication).
Ceci étant dit, ça n’implique pas que c’était volontaire. Comme dit plus haut, on peut avoir à faire à quelqu’un dans un état de conscience ‘modifié’, tunnelisé, victime d’un malaise ou n’importe quoi d’autre.

OK avec ta dernière remarque.

[DeeJay]

Question conne: pourquoi ne pas mettre des interrupteurs avec cache pour cette fonction ?

Ce que je ne comprends pas non plus, c'est comment ces switches peuvent être activés si les gaz ne sont pas sur idle? De ce que je peux voir sur les modules de chasseurs sur DCS (F-14/16/18/86, etc etc), on doit ramener les gaz sur idle, et il y a une détente à passer pour pouvoir activer le fuel cut-off. Ca me semble pas mal, comme précaution.

Pas sur ce genre de machine. Si tu as un moteur avec une commande bloquée (ca m'est arrivée) comment tu coupes le moteur?

[Valkyrie]

Ca depend : si ce genre d'interrupteur fait un "clic" il est probable qu'on l'entende sur la bande son apres analyse. Par contre si cela se fait sans bruit... il faut voir aussi la reaction des pilotes. si il y en a un qui fait tout le boulot et que l'autre ne fait rien : il est probable que se soit voulu/ un malaise (AVC / AIT?)

[jojo]

À ce stade tout reste encore possible et il faut rester prudent puisqu’on n’a pas la retranscription exacte des paroles échangées dans le cockpit. Et je pense que ce n’est sans doute pas un hasard.

Mais il faut quand même remarquer que la question du pilote à son collègue c’est (a priori) « pourquoi as-tu coupé les interrupteurs?» et pas « est-ce que tu as coupé les interrupteurs?».
Pour moi ça veut dire que celui qui pose la question n’a pas vraiment de doute sur le fait que son collègue a bien coupé les interrupteurs.

On peut aussi imaginer que pour lui il soit impensable que les interrupteurs passent sur cut off tout seul

À ce stade, avec si peu d’élément, il n’est pas possible de trancher entre un défaut et une action humaine.

[RAMIUS1983]

Et ce genre d'interrupteur est testé de façon simplifiée aux différentes echéances de grandes visites mais ce n'est pas le genre d'interrupteur qui est changé souvent. il faut une défaillance en général pour que ce soit le cas, ou un ASB.

Avec les informations qui nous ont étés révélées dans le rapport préliminaire, pour le moment ça me parait difficile d'écarter cette hypothèse.

Ramius, pour moi il y en a une (info) :
Aucune action n'est recommandée à ce stade.

Boeing a eu (et a encore) très très mal suite au double crash du MAX. Notamment parce qu'ils avaient tardé à réagir franchement (ce qui a "permis" le second crash). C'est le genre de trucs qui a tendance à rendre tout un chacun (plus) prudent.

Il y a eu des inspections chez Air India immédiatement après l'accident.
Maintenant, un mois plus tard, le rapport intérimaire n'en recommande aucune.

Les enquêteurs ont accès à plus d'info que ce qui a été publié dans le rapport intérimaire ; l'intégralité des bruits & conversations au poste par exemple, dont seule une toute petite partie nous est rapportée, sous forme de transcription et non de citation directe.

S'il y avait pour les enquêteurs un doute sur les interrupteurs, est-ce qu'une inspection de précaution n'aurait pas été déclenchée worldwide ?
Vu les conséquences terribles d'une double coupure au pire moment, ne serait il pas criminel de s'abstenir ?

++
Az'

Ca serait la première fois qu'aucune mesure ne serait prise immédiatement après un crash pour corriger la défaillance ? L'histoire est pleine de contre exemple malheureusement. Les inspections sur le reste de la flotte ne prouve en rien que la défaillance ne peut exister ailleurs...

Je pense que les conclusions dans quelques mois nous donnerons le fin mot, pour le moment on ne peut pas dire que c'est volontaire ni involontaire ou une défaillance...

[Cat]

Mais il faut quand même remarquer que la question du pilote à son collègue c’est (a priori) « pourquoi as-tu coupé les interrupteurs?» et pas « est-ce que tu as coupé les interrupteurs?».
Pour moi ça veut dire que celui qui pose la question n’a pas vraiment de doute sur le fait que son collègue a bien coupé les interrupteurs. Je pense donc qu’a minima il a vu les interrupteurs en position CUT OFF.

Et si on imaginait un scénario à la Germanwings où le pilote qui a posé la question était suicidaire, sachant que sa voix est enregistrée, qu’il coupe lui-même les inters se dédouanant ainsi en posant cette question.

Bon là ok je vais un peu loin….

[Valkyrie]

Pas si loin que ça... Les assurances vie ne couvrent pas le suicide ! Les accidents oui...

[jeanba]

Selon France-Info, deux syndicats de pilotes rejettent les conclusions suggérant une erreur humaine:
https://www.franceinfo.fr/faits-divers/ ... 76527.html

"Nous avons le sentiment que l'enquête suit une piste qui présume la responsabilité des pilotes et nous nous y opposons fermement", a réagi l'Association des pilotes de ligne indiens (Alpa). L'Alpa, qui revendique 800 membres, a déploré le "secret" qui entoure l'enquête et regretté de ne pas y être associée en tant qu'"observatrice".

Une autre organisation, l'Association des pilotes commerciaux indiens (Icpa), s'est pour sa part déclarée "très perturbée par ces spéculations, (...) notamment celles qui insinuent de façon infondée l'idée du suicide d'un pilote". "Une telle hypothèse n'a aucune base en l'état actuel de l'enquête", a poursuivi l'Icpa en réaction aux propos d'experts suggérant que la catastrophe pourrait être le fruit du suicide d'un pilote.

[Flyingtom]

C'est un peu normal qu'ils réagissent ainsi, le SNPL (Syndicat National des Pilotes de Ligne) en aurait fait autant si cela s'était passé en France. Ils déplorent qu'au vu d'un élément constaté (les Fuel Cut/O switch sur OFF) on en déduise forcément qu'il s'agit d'un suicide ... Alors qu'en l'état , on n'en sait absolument rien . On ne sait pas si il y a eu une incapacité subtile ou un probleme technique ou une erreur ou une combinaison de tout ca.

Quels experts ? Qui peut se targuer de se qualifier d'expert ? Quels sont leurs expériences ? Comme beaucoup s'auto-proclament "expert" ou sont présenté comme tel par les média disent souvent QUE leurs opinions basées sur pas grand chose, cela laisse le champ médiatique libre de raconter n'importe quoi , n'importe comment ...Alors qu'on n'est qu'au tout début de l'enquete.

Je pense que les syndicats veulent juste que tout le monde la ferme en attendant les conclusions de l'enquete (et ils ont raison). On peut débattre entre nous de ce qu'il a pu se passer évidemment en émettant des hypotheses et réflechir ensemble , c'est très sain de confronter ses idées mais de là , à transformer une opinion en une vérité , c'est malhonnête.

[Teddy de Montreal]

Merci Gil pour cette vidéo!
Est-ce que les moteurs ont été coupés au moment où le train est censé rentrer?

[pipo2000]

Mais il faut quand même remarquer que la question du pilote à son collègue c’est (a priori) « pourquoi as-tu coupé les interrupteurs?» et pas « est-ce que tu as coupé les interrupteurs?».
Pour moi ça veut dire que celui qui pose la question n’a pas vraiment de doute sur le fait que son collègue a bien coupé les interrupteurs.

Il faudra attendre le rapport final pour mieux comprendre cet échange. Par ce que j'ai du mal à imaginer la suite :
- pourquoi t'as coupé ?
- j'ai rien fait
- Ok super on remet sur sur RUN alors et passe un petit Mayday sur la fréquence s'il te plaît.

[Icewind]

Vu le peu de temps en l’air je pense que si c’est le PM qui a coupé, le PF n’a pas du comprendre grand chose. Et quand bien même, s’il a compris que les deux moteurs étaient en train de couper et que c’était une action du collègue, il n’avait plus trop les cartes en main. Quand t’es sans N1 à 100ft/sol je pense que tu serres juste les fesses et tu lances ta dernière bouteille avec un mayday du désespoir.. et tu comptes pas sur un dialogue avec ton collègue pour résoudre le soucis qui n’a de toutes façons pas de solution

C’est trop tôt pour affirmer qui a fait quoi sans un rapport plus complet. Je suis assez d’accord avec larsenjp sur le « pourquoi » du « pourquoi tu as coupé? ». Selon moi ça oriente quand même pas mal vers une piste humaine.

[pipo2000]

Il y a quand même une remise en route des moteurs donc ça va au delà d'un serrage de fesse. Si son collègue est complément passif, impliqué dans le sauvetage ou carrément hostile ça devrait donner des échanges plutôt différents.

[Icewind]

Petit regard sur la timeline
T=0 rotation
T=3s coupure des deux Fuel cutoff à 1s d’intervalle
T=13s Fuel cutoff 1 sur RUN
T=17s Fuel cutoff 2 sur RUN
T=26s passage du MAYDAY
T=32s fin d’enregistrement

Sur la vidéo on voit que l’avion est déjà en trajectoire descendante 10s après la rotation.
Il y a potentiellement que 15-20s entre la normalisation du premier switch et le crash. 15s pour permettre au moteur d’inverser sa décélération et de pousser suffisamment c’est peu.
Si mon collègue tire les deux fuel cutoff 3s après VR, je pense que ça mettra plus de 5s à monter au cerveau, et y a moyen d’avoir un bon freeze sur la suite à très court terme. Personne s’entraîne à ça, la dual engine failure 3s après la rotation ça n’est au programme d’aucun simu. D’ailleurs même plus haut c’est pas quelque chose auquel un pilote va s’entraîner souvent. Donc peu importe la raison de la coupure des deux cut off, dans tous les cas on est dans deux l’inédit quand on en est là. Je pense pas qu’on puisse avoir un CRM rationnel dans la poignée de secondes qui suit alors que l’avion va clairement au tas avec 0 poussée, une Vz bien négative et moins de 20s pour s’en sortir.

[Valkyrie]

Ça mettra plus de 10 secondes sauf si tu as vu le collègue le faire du coin de l'œil..

Ou alors c'est celui qui a éteint qui rallume : genre il se rend compte qu'il vient de faire une connerie de manière inconsciente / automatique mais il l'assume pas encore complètement. C'est humain et ce genre de connerie peut arriver quand on est fatigué.

J'imagine que c'est déjà arrivé à tout le monde de faire une connerie genre enlever la mauvaise prise et la rebrancher ni vu ni connu en se disant : Ooops pourquoi j'ai fait ça ?

Il faut quelques secondes à un humain pour qu'il assume l'erreur qu'il vient de faire... Ici les secondes en question n'était probablement pas les meilleures pour faire son mea culpa

[jojo]

Ça mettra plus de 10 secondes sauf si tu as vu le collègue le faire du coin de l'œil..

Ou alors c'est celui qui a éteint qui rallume : genre il se rend compte qu'il vient de faire une connerie de manière inconsciente / automatique mais il l'assume pas encore complètement. C'est humain et ce genre de connerie peut arriver quand on est fatigué.

J'imagine que c'est déjà arrivé à tout le monde de faire une connerie genre enlever la mauvaise prise et la rebrancher ni vu ni connu en se disant : Ooops pourquoi j'ai fait ça ?

Il faut quelques secondes à un humain pour qu'il assume l'erreur qu'il vient de faire... Ici les secondes en question n'était probablement pas les meilleures pour faire son mea culpa

Le problème est que dans cette phase de vol, il n'y a rien à toucher à cet endroit là.
La prochaine étape aurait dû être la rentrée du train.

[Azrayen]

Ca serait la première fois qu'aucune mesure ne serait prise immédiatement après un crash pour corriger la défaillance ? L'histoire est pleine de contre exemple malheureusement.

La première fois aucune idée. Mon argument c'est "chez Boeing, juste après l'énorme raté des MAX" (surtout que s'il s'agit d'inspecter deux bitoniaux pour s'assurer que la garde mécanique fait son taf, et qu'il n'y a pas une piscine dans le pedestal, c'est pas monstrueux comme check : rapport coût/bénéfice favorable à l'inspection IMO)
Pour les contre exemples d'un truc aussi gros, tu en as en tête ? Je suis curieux (vraie question).

Les inspections sur le reste de la flotte ne prouve en rien que la défaillance ne peut exister ailleurs...

Oui. Ce n'est pas elles (seules) qui me font conclure à l'action humaine, c'est l'ensemble.
====
[edit] news d'hier soir : (source Le Monde)

Si le rapport [de l'AAIB] n’a préconisé aucune mesure immédiate, sa maison mère, la direction générale de l’aviation civile (DGCA), a ordonné, lundi 14 juillet dans la soirée, de vérifier ces dispositifs sur plusieurs types de Boeing, dont les 787 et 737. « La DGCA a noté que plusieurs opérateurs, aussi bien à l’étranger qu’en Inde, ont déjà ordonné des inspections sur leurs appareils », a-t-elle expliqué dans un communiqué.

=> ce ne sont pas les enquêteurs, mais les gens "hors enquête" (comme ici) qui déclenchent
=> précaution probablement saine (et confirmation que "ça ne coûte pas cher" de vérifier ), si j'étais concerné je serais ravi que mon autorité ou opérateur fasse de même
=> possible réaction "politique" à la posture syndicale, quels que soient les faits connus des seuls enquêteurs (qui n'ont pas été ultra-explicites dans le rapport intérimaire, vu toutes les discussions que ça a entrainé).

Je pense que les conclusions dans quelques mois nous donnerons le fin mot, pour le moment on ne peut pas dire que c'est volontaire ni involontaire ou une défaillance...

Oui pour le rapport final, on peut espérer (et ça prendra le temps qu'il faudra).
Pour le reste, j'ai l'impression que c'est une question de conviction perso : tu t'interdis de trancher (*), quand j'estime pour ma part que ce que les enquêteurs ont livré permet de comprendre que la défaillance tech est, sinon totalement écartée, du moins jugée extrêmement improbable. Et ils ont eu beau le faire avec "pincettes" - ce qui me semble assez normal à ce stade préliminaire - ça n'empêche pas la réaction "corporatiste" des syndicats (dont la priorité ultime n'est pas la vérité crue, mais d'être du côté des crews).

Ah, et comme les syndicats s'y mettent et que ça peut rallumer le quasi-immuable débat ingés/pilotes (ou plus sérieusement, que les qualifs de chacun peuvent colorer son discours) : je n'ai pas de diplôme d'ingé, en revanche une licence de pilote (privé) oui

(*) on avait eu un peu le même débat - mais à l'inverse : tu es convaincu d'un scénar, j'ai des doutes restants - sur l'hélico de NYC ici & posts suivants

++
Az'

[l3crusader]

Est ce qu'on connait les avions sur lesquels les 2 pils ont volés récemment ?
Et la manière dont leur center panel est agencé ?

Parce que ca pourrait expliquer la confusion de switch.

[Azrayen]

Est ce qu'on connait les avions sur lesquels les 2 pils ont volés récemment ?
Et la manière dont leur center panel est agencé ?

Les QT ou QC de chacun sont dans le rapport ; mais "récemment" je ne pense pas car pas courant de switcher d'un type à l'autre (toutefois seul le total time est indiqué).
Et les panels des autres (gros) sont agencés pareils : le train sur la planche de bord légèrement à droite du centre, les cut-offs séparés des manettes et juste derrière elles sur le pedestal.

Parce que ca pourrait expliquer la confusion de switch.

Du coup pas convaincu.
Si confusion il y a eu (difficile à défendre avec les deux switches et la seconde d'écart, on serait plus dans le domaine de l'attaque cérébrale), c'est pas "à cause d'un autre cockpit".

++
Az'